Meine Leistungen in der Krankenversicherung

Zahnersatz inkl. Zahnersatz-Eigenanteilsrechner

Der Zuschuss für medizinisch erforderlichen Zahnersatz, zum Beispiel Kronen oder Zahnprothesen, basiert auf befundorientierten Festzuschüssen. Zur Festsetzung des Zuschusses senden Sie uns bitte den von Ihrem Zahnarzt erstellten Heil- und Kostenplan und das Bonusheft.

Tipp: Mit unserem Modul "Zahnersatz-Eigenanteilrechner" können Sie die Höhe des Kassenzuschusses bzw. Eigenanteils selbst ermitteln. Klicken Sie dazu den Link am Ende der Seite.

Ausführliche Informationen

Regelversorgung – ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich

Der gesetzliche Leistungsrahmen sieht eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Lösung (Regelversorgung) vor, die sich an den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert.

Die Regelversorgung besteht aus:

den notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen
der Planung und Vorbereitung des Restgebisses
der Beseitigung von groben „Okklusionshindernissen“ (das sind u. a. überstehende Ränder an Kronen
den Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes
der Nachbehandlung sowie Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes

Bei der Regelversorgung hat festsitzender Zahnersatz die Priorität. Voraussetzung ist, dass ein natürlicher „Gegenbiss“ vorhanden ist oder hier ein funktionsfähiger festsitzender Zahnersatz besteht. Als Regelversorgung gilt auch das Schließen einer Lücke von bis zu vier Zähnen in einem Kiefer oder drei Zähnen im Seitenzahngebiet mit Brücken. Bei größeren Lücken dürfen wir uns an den Kosten für einen heraus nehmbaren Zahnersatz als kostengünstige Lösung beteiligen. Die Eigenbeteiligung steigt in diesem Falle.

Die im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung stehenden Begleitmaßnahmen, wie Röntgenuntersuchungen, Füllungen und Kontrolluntersuchungen, zählen weiterhin zur normalen zahnärztlichen Behandlung unter Vorlage der Versichertenkarte

Die neuen Regelungen schließen in bestimmten Einzelfällen jetzt auch implantatgestützten Zahnersatz (sogenannte Suprakonstruktion) mit ein: Das Implantat, das unverändert eine Privatleistung ist, wird in den Kieferknochen einoperiert und verwächst anschließend mit dem Knochen. Hierdurch entsteht bei dem darauf angebrachten Zahnersatz, der jetzt in bestimmten Fällen zur Regelversorgung wird, ein fester Sitz – eine vorteilhafte, aber auch kostenträchtige Lösung. Wir empfehlen Ihnen daher eine individuelle Beratung durch unser Service-Team Zahnmedizin.

Zuschuss, Bonus, Härtefälle

Die Höhe der Leistungen zum Zahnersatz ist bei allen gesetzlichen Krankenkassen gleich. Die Festzuschüsse entsprechen 50 Prozent der für die jeweilige Regelversorgung festgelegten Beträge. Bei abweichenden Versorgungsformen ist der Eigenanteil entsprechend höher. (siehe „Über die Regelversorgung hinaus gehende Versorgungsformen“)

Bonus

Der Festzuschuss erhöht sich um 20 Prozent, wenn Sie sich in den letzten fünf Kalenderjahren mindestens einmal jährlich von einem Zahnarzt haben untersuchen lassen. Können Sie sogar zehn Jahre Vorsorge nachweisen, erhöht sich der Festzuschuss um weitere 10 Prozentpunkte. Das Bonusheft ist also weiter von Bedeutung. Lassen Sie sich deshalb vom Zahnarzt die durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen eintragen.

Übrigens: Für reine Vorsorgeuntersuchungen ist keine Praxisgebühr zu zahlen.

Härtefälle - Unzumutbare Belastung

Ein zusätzlicher Festzuschuss in der Ursprungshöhe der Regelversorgung (also erneut 50 Prozent der festgelegten Beträge) steht zur Verfügung, wenn der Versicherte unzumutbar belastet wird und zehn Jahre Vorsorge nachweisen kann. Eine solche Belastung liegt vor, wenn:

die monatlichen Bruttoeinahmen zum Lebensunterhalt 1.050 € (in 2011 1.022 €) nicht überschreiten;

oder der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII (vormals Bundessozialhilfegesetz) oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientiert Grundsicherung Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung erhält;

oder die Kosten der Unterbringung in einem Heim vom Sozialhilfeträger oder der Kriegsopferführsorge getragen werden.

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählen auch Einkünfte anderer im gemeinsamen Haushalt lebender Angehörigen. Der Grenzwert von 1.050 € im Jahr 2012 wird dann erhöht. Für den ersten Angehörigen um 393,75 €, für jeden weiteren Angehörigen um 262,50 €.

Treffen diese Voraussetzungen nicht zu, ist trotzdem eine zusätzliche Kostenbeteiligung der BKK möglich. Man spricht hier von der „gleitenden Härtefallregelung“. Die Höhe dieser Entlastung wird wie folgt berechnet: Die Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen und der entsprechenden Härtefallgrenze wird mit drei multipliziert. Wenn die Eigenbeteiligung der Regelversorgung diesen Betrag übersteigt, zahlt die BKK zusätzlich zu ihrem Anteil den übersteigenden Betrag.

Beispielrechnung "Gleitender Härtefall" im Jahr 2012:

Ein allein stehendes Mitglied mit einem monatlichen Bruttoeinkommen von 1.100 € erhält eine

Zahnersatzregelversorgung in Höhe von 700 €. Der von der BKK zu leistende Festzuschuss beträgt 300 €.

Härtefallgrenze für Alleinstehende: 1.050 €
Zumutbare Belastung: (1.100 € – 1.050 €) x 3 = 150 €
Tatsächliche Belastung (ohne Mehrkosten): 700 € – 300 € = 400 €

Ergebnis: Die tatsächliche Belastung von 400 € übersteigt die zumutbare Belastung um 250 €. Der Zuschuss der BKK erhöht sich somit um 250 € auf insgesamt 550 €.

Verfahren – Genehmigung und Auszahlung des Zuschusses

Ist Zahnersatz erforderlich, erhalten Sie von Ihrem Zahnarzt einen gebührenfreien Heil- und Kostenplan
Sie legen den Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn der BKK vor
Die BKK informiert Sie über die Höhe des BKK-Zuschusses
nach Behandlungsende rechnet der Zahnarzt mit uns ab und stellt Ihnen den Eigenanteil in Rechnung.

Bei der Wahl einer andersartigen Versorgung stellt Ihnen der Zahnarzt die gesamten Kosten in Rechnung. Wir erstatten Ihnen dann gegen Vorlage der Rechnung den Festzuschuss. (siehe „Andersartige Versorgung“)

Über die Regelversorgung hinaus gehende Versorgungsformen

Alternativ bzw. ergänzend bieten die Zahnärzte aufwändigere Versorgungsformen an, „gleichartige Versorgung“ und „andersartige Versorgung“ genannt. Dies sind zahnmedizinische Versorgungen, die über den gesetzlichen Leistungsrahmen hinausgehen und somit Privatleistungen sind. Die Bertelsmann BKK darf die über die Regelversorgung hinaus gehenden Kosten daher nicht übernehmen.

Gleichartige Versorgung

Unter einer „gleichartigen Versorgung“ versteht man medizinische Leistungen, die der Standardversorgung gleichen, sich aber in der zahntechnischen Herstellung vom Regelfall unterscheiden (z. B. keramisch vollverblendete Kronen oder Vollkeramikkronen). Die Krone an sich gehört zur Regelversorgung, nicht aber diese besondere Art.

Ähnliches gilt für Verblendkronen außerhalb der so genannten Verblendgrenzen (Oberkiefer ab Zahn 5, Unterkiefer ab Zahn 4) oder bei bestimmten Kombinationsversorgungen. Wird eine gleichartige, also höherwertige Versorgung gewünscht, tragen Sie alle anfallenden Zusatzkosten selbst.

Andersartige Versorgung

Eine weitere Versorgungsart ist die „andersartige Versorgung“. Hier werden andersartige zahntechnische Leistungen angeboten (z. B. eine Brücke im Eckzahnbereich statt einer Modellgussprothese).

Diese ästhetisch-kosmetischen Komfortlösungen haben aber auch eine andere Abrechnungsgrundlage zur Folge. Der Zahnarzt ist dann berechtigt, bei Teilen der Gesamtrechnung seine Gebühren nach „privatem Leistungsverzeichnis“ (nach GOZ und BEB) anzusetzen. Und die liegen in der Regel deutlich über den mit den Krankenkassen vertraglich festgelegten Beträgen (nach Bema und BEL II-2004), obwohl es keine qualitativen Unterschiede bei den zahntechnischen Leistungen für GKV und Privatversicherte gibt.

Erheblich kostenintensivere Eigenbelastungen können auf diese Weise durch Honorarfreiräume außervertraglicher Leistungen entstehen. Es ist also sinnvoll, vor der Unterschrift auf einem „Privatvertrag“ Kontakt mit der Bertelsmann BKK aufzunehmen. Gegebenenfalls ist es ratsam, eine medizinische Zweitmeinung oder ein Alternativangebot einzuholen.

Sicherheit

Der Gewährleistungs- und Garantieanspruch auf alle zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen im Rahmen der Regelversorgung beträgt nach wie vor zwei Jahre.

Erstattung von Auslandsbehandlungen

Mittlerweile ist es möglich, notwendige Gesundheitsleistungen auch in den Staaten der EU nachzufragen. Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist, dass die Leistung vorher bei der BKK beantragt wird. Die BKK prüft, ob die in Deutschland geltenden Voraussetzungen vorliegen und gibt Auskunft über die Höhe der Kostenbeteiligung.

Achtung: Im nachhinein können Leistungen, wie zum Beispiel Zahnersatz, nicht beantragt werden. Die BKK rät aber auch zur Vorsicht, denn die deutschen Qualitätsstandards sind im Ausland nicht immer garantiert. In jedem Fall sollten Sie sich vorher bei der BKK beraten lassen.

Tipp: Weitere Informationen zum Zahnersatz im Ausland enthält ein Faltblatt des Europäischen Verbraucherzentrums, das Sie hier herunterladen können. Bitte klicken ...

Seite zuletzt aktualisiert am: 27.01.12